Fragebogen

Bevor Sie Ihre Erstberatung an der AVA-Peter Klinik buchen oder unsere gemeinschaftliche Behandlungsprogramm ohne Erstgespräch in Anspruch nehmen, füllen Sie bitte zunächst den unten stehenden Fragebogen aus. Das gibt uns die Möglichkeit, Ihre Krankengeschichte nachzuvollziehen und bei Bedarf nachzufragen, wenn wir weitere Informationen benötigen sollten. Außerdem haben wir dann bei der Erstberatung noch mehr Zeit, um die Behandlung in aller Ruhe durchzusprechen, Ihre Fragen zu beantworten und Ihnen alles ganz ausführlich zu erklären.

Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie einfach folgende Nummer an: 007 812 336 30 59. Dort werden Ihre Fragen zwischen 7 und 14 Uhr (Zentraleuropaische Zeit) auf Deutsch beantwortet. Sie können auch jederzeit eine E-Mail an folgende Anschrift senden: info@clinic.avapeter.com

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Vorabinformationen über die Empfängerin einer Eizellspende

Allgemeine Angaben

Vorname, Name

Geburtstag

Staatsangehörigkeit

Abschluss/Ausbildung/Studium

Beruf

Wohnort (Land)

Anschrift

Telefon privat

einschl. Ländervorwahl

Handynummer

einschl. Ländervorwahl

E-Mail Anschrift

Wie sollen wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen?

Medizinische Angaben

Körpergröße (cm)

Augenfarbe

Haarfarbe

Blutgruppe

An welchen Krankheiten leiden Sie derzeit? (kurze Beschreibung)

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Leiden Sie an Allergien?

Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Sind Sie schon einmal im Bauchraum und an den Geschlechtsorganen operiert worden?

Falls ja, bitte geben Sie die detallierte Information über die Diagnose und Operation

Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges?

Wie lang ist Ihr Zyklus?

Wann war der erste Tag der letzten Menstruation?

Gab es Schwangerschaften in dieser Beziehung?

Bitte beschreiben Sie inklusiv Geburte/Fehlgeburte/Abbruche

Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen?

Bitte beschreiben Sie inklusiv Geburte/Fehlgeburte/Abbruche

Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen /Fruchtbarkeitsbehandlungen (detalierte Beschreibung)

Falls Sie eine IVF Behandlung hatten, beschreiben Sie bitte
-Stimulationsprotokoll;
-welche Medikamente und welche Dosierungen nahmen Sie ein;
-wie lange nahmen Sie die Medikamente ein;
-wie viele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden die Eizellen einfach durch vermischung mit Spermien mit Eizellen befruchtet oder durch ICSI;
-wie viele Eizellen befruchteten;
-welcher Qualitaet waren die Embryonen;-auf welcher Stadium wurden die Embryonen uebertragen (nach wie viele Tagen);
-wieviele Embryonen wurden uebertragen;
-das Ergebnis der Behandlung

Angaben des Mannes

Allgemeine Angaben

Vorname, Name

Geburtstag

Staatsangehörigkeit

Abschluss/Ausbildung/Studium

Beruf

Wohnort (Land)

Anschrift

Telefon privat

einschl. Ländervorwahl

Handynummer

einschl. Ländervorwahl

E-Mail Anschrift

Wie sollen wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen?

Medizinische Angaben

Körpergröße (cm)

Gewicht (kg)

Augenfarbe

Haarfarbe

Blutgruppe

Derzeitige Krankheiten

kurze Beschreibung

Nehmen Sie regelmäßige Medikamente ein?

Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Sind Sie schon einmal im Bauchraum operiert worden?

Falls ja, bitte geben Sie die detallierte Information über die Diagnose und Operation

Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges

Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen?

Bitte beschreiben Sie inklusiv Geburte/Fehlgeburte/Abbruche

Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen/ Fruchtbarkeitsbehandlungen (falls zusätzliche Informationen zu der Anamnese de Frau, z.B. IVF in früheren Beziehungen)

Falls Sie eine IVF Behandlung hatten, beschreiben Sie bitte
-wurden die Eizellen einfach durch vermischung mit Spermien mit Eizellen (IVF) befruchtet oder durch ICSI;
-wie viele Eizellen gewonnen/befruchteten;
-welcher Qualitaet waren die Embryonen;
-auf welcher Stadium wurden die Embryonen uebertragen (nach wie viele Tagen);
-wieviele Embryonen wurden uebertragen;
-das Ergebnis der Behandlung

Befunde früherer Spermienuntersuchungen

kurze Beschreibung Konzentration, Beweglichkeit, Morphologie

Beide Partner

Aus welchen Gründen möchten Sie eine Fruchtbarkeitsbehandlung mithilfe von gespendeten Eizellen in Anspruch nehmen?

Wie sind Sie auf die AVA-Peter Klinik aufmerksam geworden?

Möchten Sie zu einer Erstberatung in die AVA-Peter Klinik kommen?
Ja
Nein

Haben Sie Interesse an unserem gemeinschaftlichen Behandlungsprogramm ohne Erstgespräch?
Ja
Nein

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Erfolgsgeschichten

07.06.2010 Um am Ende war das Glück…

19.02.2010 Eizellspende

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Angaben des Mannes

Allgemeine Angaben

Medizinische Angaben

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Die Fortpflanzungsphysiologie des Menschen Mögliche Ursachen der Kinderlosigkeit Behandlung der Unfruchtbarkeit Präimplantationsdiagnostik (PID) Eizellspende Was ist eine Eizellspende? Für wen kommt eine Eizellspende in Frage? Die Entscheidung für eine Eizellspende Gute Gründe für die AVA-Peter Klinik Gesetzliche Bestimmungen: Wer darf Eizellen spenden? Der Aufenthalt in St. Petersburg Unsere Eizellspenderinnen Rekrutierung und Untersuchung der Spenderinnen Auswahl einer Eizellspenderin Die Eizellspende in der AVA-Peter Klinik Die Erstberatung Das gemeinschaftliche Behandlungsprogramm Die eigentliche Behandlung bei Eizellspende Schwangerschaft und Mutterschaft nach Eizellspende Was sollten Sie den Leuten sagen? Fragebogen Spermaspende Embryonenspende Pränataldiagnostik Fachbegriffe Häufig gestellte Fragen Acknowledgments Press about us Erfolgsgeschichten 07.06.2010 Um am Ende war das Glück… Eigentlich wollte ich immer Kinder haben, doch ich wollte auch noch so viele andere Dinge - ein langes Studium, den Facharzt, Zusatzbezeichnungen, Promotion, Auslandsaufenthalte und dann, als alles erreicht war und ich Kinder haben wollte, fehlte der pas 19.02.2010 Eizellspende Als mein Freund und ich ein Paar wurden war es eigentlich bereits zu spät für Kinder, da ich krankheitsbedingt schon im Alter von 35 Jahren unfruchtbar wurde. Trotzdem fühlte ich mich mit "Mitte Vierzig" noch jung genug das Abenteuer Familie zu wagen und Übersicht	English Nederlands Dansk Svenska Norsk Русский About the clinic News Specialists Start treatment For Colleagues Trip to St.Petersburg Prices Contacts Home » Eizellspende » Fragebogen Fragebogen Bevor Sie Ihre Erstberatung an der AVA-Peter Klinik buchen oder unsere gemeinschaftliche Behandlungsprogramm ohne Erstgespräch in Anspruch nehmen, füllen Sie bitte zunächst den unten stehenden Fragebogen aus. Das gibt uns die Möglichkeit, Ihre Krankengeschichte nachzuvollziehen und bei Bedarf nachzufragen, wenn wir weitere Informationen benötigen sollten. Außerdem haben wir dann bei der Erstberatung noch mehr Zeit, um die Behandlung in aller Ruhe durchzusprechen, Ihre Fragen zu beantworten und Ihnen alles ganz ausführlich zu erklären. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie einfach folgende Nummer an: 007 812 336 30 59. Dort werden Ihre Fragen zwischen 7 und 14 Uhr (Zentraleuropaische Zeit) auf Deutsch beantwortet. Sie können auch jederzeit eine E-Mail an folgende Anschrift senden: info@clinic.avapeter.com Related pages in other lnguages: English Egg donation Netherlands Eiceldonatie Dansk Ægdonation Vorabinformationen über die Empfängerin einer Eizellspende Allgemeine Angaben Vorname, Name Geburtstag Staatsangehörigkeit Abschluss/Ausbildung/Studium Beruf Wohnort (Land) Anschrift Telefon privat einschl. Ländervorwahl Handynummer einschl. Ländervorwahl E-Mail Anschrift Wie sollen wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen? Medizinische Angaben Körpergröße (cm) Augenfarbe Haarfarbe Blutgruppe An welchen Krankheiten leiden Sie derzeit? (kurze Beschreibung) Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Leiden Sie an Allergien? Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag? Sind Sie schon einmal im Bauchraum und an den Geschlechtsorganen operiert worden? Falls ja, bitte geben Sie die detallierte Information über die Diagnose und Operation Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges? Wie lang ist Ihr Zyklus? Wann war der erste Tag der letzten Menstruation? Gab es Schwangerschaften in dieser Beziehung? Bitte beschreiben Sie inklusiv Geburte/Fehlgeburte/Abbruche Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen? Bitte beschreiben Sie inklusiv Geburte/Fehlgeburte/Abbruche Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen /Fruchtbarkeitsbehandlungen (detalierte Beschreibung) Falls Sie eine IVF Behandlung hatten, beschreiben Sie bitte -Stimulationsprotokoll; -welche Medikamente und welche Dosierungen nahmen Sie ein; -wie lange nahmen Sie die Medikamente ein; -wie viele Eizellen wurden gewonnen; -wurden die Eizellen einfach durch vermischung mit Spermien mit Eizellen befruchtet oder durch ICSI; -wie viele Eizellen befruchteten; -welcher Qualitaet waren die Embryonen;-auf welcher Stadium wurden die Embryonen uebertragen (nach wie viele Tagen); -wieviele Embryonen wurden uebertragen; -das Ergebnis der Behandlung Angaben des Mannes Allgemeine Angaben Vorname, Name Geburtstag Staatsangehörigkeit Abschluss/Ausbildung/Studium Beruf Wohnort (Land) Anschrift Telefon privat einschl. Ländervorwahl Handynummer einschl. Ländervorwahl E-Mail Anschrift Wie sollen wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen? Medizinische Angaben Körpergröße (cm) Gewicht (kg) Augenfarbe Haarfarbe Blutgruppe Derzeitige Krankheiten kurze Beschreibung Nehmen Sie regelmäßige Medikamente ein? Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag? Sind Sie schon einmal im Bauchraum operiert worden? Falls ja, bitte geben Sie die detallierte Information über die Diagnose und Operation Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen? Bitte beschreiben Sie inklusiv Geburte/Fehlgeburte/Abbruche Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen/ Fruchtbarkeitsbehandlungen (falls zusätzliche Informationen zu der Anamnese de Frau, z.B. IVF in früheren Beziehungen) Falls Sie eine IVF Behandlung hatten, beschreiben Sie bitte -wurden die Eizellen einfach durch vermischung mit Spermien mit Eizellen (IVF) befruchtet oder durch ICSI; -wie viele Eizellen gewonnen/befruchteten; -welcher Qualitaet waren die Embryonen; -auf welcher Stadium wurden die Embryonen uebertragen (nach wie viele Tagen); -wieviele Embryonen wurden uebertragen; -das Ergebnis der Behandlung Befunde früherer Spermienuntersuchungen kurze Beschreibung Konzentration, Beweglichkeit, Morphologie Beide Partner Aus welchen Gründen möchten Sie eine Fruchtbarkeitsbehandlung mithilfe von gespendeten Eizellen in Anspruch nehmen? Wie sind Sie auf die AVA-Peter Klinik aufmerksam geworden? Möchten Sie zu einer Erstberatung in die AVA-Peter Klinik kommen? Ja Nein Haben Sie Interesse an unserem gemeinschaftlichen Behandlungsprogramm ohne Erstgespräch? Ja Nein Sie haben Fragen, die wir auf den Internetseiten der AVA-Peter Klinik nicht beantwortet haben? 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